Formular und Bild sind von einer Rahmenleiste eingefaßt, die aus Blatt-, Ähren- und Traubenmotiven zusammengesetzt ist. Die Darstellung zeigt einen geschmückten Altar, zu dessen Seiten Blumenbäume aufgestellt sind. An einer vor dem Altar im Halbrund verlaufenden Kommunionbank knien rechts fünf weiß gekleidete Mädchen mit Kränzen und links Knaben, denen der Geistliche, der einem der Jungen die Hostie reicht, sich zugewandt hat. Der Aufbau des Altares wird verdeckt von einer Manifestation des Göttlichen. Vor einem von adorierenden Engeln gerahmten Lichtloch steht der Heiland auf einer Wolkenbank und zeigt die Wundmale seiner Hände. Der Text des Formulars lautet: „ANDENKEN AN DIE ERSTE HL. KOMMUNION WELCHE Barbara Steger EMPFANGEN HAT IN DER PFARRKIRCHE ZU KERSBACH AM - 30. April 1916 - Gallus Finzel, Pfarrer."