Das Blatt Pergament ist dreifach gefaltet, mit einem schwarzen Eindruck versehen, in dem die speziellen Daten mit schwarzer Tinte eingetragen sind. 2 Stempel und 1 grüne Marke zu 50 Pfennig. Titel: „Von der Verwaltung Vermögens / der Stadt / Nürnberg“. Grabbrief für „Frau Eva Katharina Schlegel, Hutfabrikantenwitwe und ihren Kindern“ auf dem St. Johannisfriedhof.