Dieser Vordruck diente zur Protokollierung der Überprüfung (Probation) einer „Plantsche“ (Gußkuchen mit geringem Silberanteil). Dabei wurde unten das Gewicht in Mark, sowie der Silbergehalt des Barrens in Lot angegeben. Plantschen wurden angekauft um daraus hochwertiges Silber für die städtische Münzprägung zu gewinnen.