Preis: 1 Thaler, Anzahl der Lose: 500.000, Los Nr. 68665, Ziehung: im Laufe des Jahres 1864, Veranstalter: Zentral-Dombau-Verein, Hauptgewinn: 75.000 Mark. Siegel des "Central-Dombau-Verein zu Coeln". Auf der Rückseite die Jahreszahl 1864 und "Dombau" mit roter Farbe eingeprägt. Die linke Losseite ist schräg abgeschnitten.