Zwei senkrechte Kiefernholzbretter, zwei Einschubleisten, rückwärtiger Eisenring, Öl, Tempera, Gold auf Kreidegrund, Leinwand. Rechteckige Tafel. Im oberen Teil vierzeilige Inschrift in schwarzen Buchstaben auf silbernem Grund: 1499 (?) am montag nach san kunigguntta tag in der fasten verschied der erberg man karl holtzschuher dem got genedig sei. Darunter Wappen der Familie Holzschuher; in Gold ein nach rechts gerichteter schwarzer, rot gefütterter Holzschuh mit silbernen Leisten. In der linken unteren Ecke Wappen der Familie Groland: In Schwarz rote Rose darum im Dreierschnitt drei silberne Sensenblätter.