Auf grauer Wolkenbank oben in der Mitte die thronende Maria mit dem auf ihrem Schoß links stehenden Kind. Es ist nur mit weißem Lendentuch bekleidet; Maria trägt über rotem Kleid einen weißen Schleier und einen über den Schoß gelegten blauen, grün gefütterten Mantel. Sie ist von einer Strahlengloriole umgeben. Links, ihr zugewandt, kniet mit fürbittender Geste ein heiliger Mönch in brauner Kutte; rechts St. Kümmernis am Kreuz, unbärtig, mit einer Krone und langem langärmeligen rosafarbenen Gewand mit einen kürzeren tunika-ähnlichen darüber, das gegürtet ist. Unterhalb dieser durch die Wolkenbank abgeteilten himmlischen Zone kniet auf braunem Fußboden, vor grünlich-grauer Wand eine Familie: rechts die Frau mit einem kleinen Mädchen, links der Mann, der seine beiden Hände auf die Schultern zweier vor ihm stehender Buben gelegt hat. Diese, wie auch Mutter und Tochter, haben die Hände betend zusammengelegt. Die Kleidung der Votanten: Die Frau trägt zu violettem Kleid eine schwarze Schürze, ein rosa Halstuch und über dem glattgescheitelten Haar ein weißes Häubchen oder Tüchlein; das Mädchen trägt ein langes weißes Kleid, die Buben graue Anzüge, braune Westen und grüne Halstücher, der Vater einen braunen Rock, lange Hosen, Weste und Halstuch in Schwarz. Rechts unten, auf dem Boden, die Inschrift: „EXVOTO 1867“.