Hochrechteckige Tafel mit geschweiftem oberem Abschluss. Von weißer Wolkengloriole eingeschlossen und vor lichtgelbem Grund die schwarze Muttergottes von Altötting in rotem Kleid und weißem Mantel und Schleier. Auf dem rechten Arm trägt sie das rosa gekleidete Kind, links hält sie ein Zepter. Beide sind bekrönt und haben Heiligenscheine. Um die Erscheinung eine aus gelb-braunem (=goldenen) Pflanzenwerk mit Rocaille-Ornamentik gebildete Kartuschenform. Darin kniet links, unterhalb der Madonna, der Votant in modisch grünem Rock mit grüner Weste und einem Rosenkranz in den betend erhobenen Händen. Vor ihm, in der Mitte unten, die Inschrift: „EXVOTO./1767“. Der Grund der Tafel blau.