Porträtbüste aus Silber auf einem braunen Holzgrund in einem schwarzen Profilrahmen. Die Figur trägt eine Jacke mit Verschnürung, darunter ein Hemd mit Faltenkragen. Ob es sich um eine Kopfbedeckung handelt oder um den Kopf gelegte Zöpfe, ist nicht zu erkennen. Unter der Porträtbüste ist in Durchbruchsarbeit aus Silber die Inschrift "EXVOTO" in einem Rahmen mit zwei Blüten angebracht.