Bunter Schein in den Farben Beige, Rot, Weiß und Blau, auf beiden Seiten in zehn unterschiedlich große Felder unterteilt. Auf der Vorderseite oben "Camp Bornhofen am Rhein". Im Zentrum Abbildung der Wallfahrtskirche Bornhofen; in den oberen Ecken links und rechts Ruinen der Burg Sterrenberg und der Burg Liebenstein. Mittig links der Text: "Über die Berge schallt, lieblich durch Flur und Wald, Glöcklein dein Gruß; - ", rechts: "Bringe der Mutter mein, über die Sterne Schein, auch meinen Gruß!" In den Ecken unten der Wert: "50" Pfennig. Unter der Abbildung der Kirche: "Gültig bis 1. Monat nach Aufruf.", darunter: "Camp a. Rh. im Juli 1921 / D. Bürgermeister: [Unterschrift]". Auf der Rückseite als zentrales Bild Bornhofener Pietá. Unter der Abbildung "Camp Bornhofen". Links und rechts vom Bild "Not-""Geld", mittig "AVE MARIA", in den untersten Federn jeweils "50". In den Feldern darüber der Name des Künstlers "Hans Kruzwicki", ganz unten mittig die Druckerei "Gebr. Parcus München".